Zuweisungsformular

Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Zusammenarbeit!

Bitte füllen Sie das Formular mit den entsprechenden Daten aus. Am Ende bitten wir Sie das Formular via Button «Ausdrucken und Absenden» zu generieren und auszudrucken. Anschliessend kann das unterschriebene Formular per Post oder Mail an uns weitergeleitet werden.
Für die Zuweisung benötigen wir das Formular mit Unterschrift von den teilnehmenden Personen* sowie Ihrer Unterschrift.
Nach Erhalt der Zuweisung werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen. Wir freuen uns auf die Zusammenarbeit.

Standort

Biel

Lyss

Thun

Programm

Soziale Integration (SI)

Bildungs- und Qualifizierungseinsatz (BIP)

Bildungs- und Qualifizierungseinsatz Jugend (SIJ)

Beschäftigungseinsatz (BE)

Kommunale Integrationsangebote (KIA)

Abklärungsplätze (AP)

Zuweisende Gemeinde

Lyss

Pieterlen

Münsingen

Lengnau

Personalien teilnehmende Person

Name

Vorname

Strasse / Nr

PLZ / Ort

Telefon

E-Mail

Geschlecht

Zivilstand

Geburtsdatum

Sozialversicherungsnummer

Nationalität

Aufenthaltsausweis

Berufliche Grundbildung

Zemis-Nummer

Pensum in %

Arbeitsbeginn (jeweils montags)

Programmdauer

Mittagessen Bistro (Standorte Lyss/Thun) CHF 10.00

Barzahlung durch teilnehmende Person

Per Rechnung an zuweisende Stelle

Bewerbungscoaching (CHF 120.00 pro Einheit)

Nein

Bemerkungen

Integrationsbeurteilung über teilnehmende Person

Ausgangslage

Bisherige Integrationsbemühungen

Wichtige aktuelle involvierte Bezugspersonen, Fachstellen und -personen

Physische und psychische Gesundheit

Zielsetzungen teilnehmende Person und zuweisende Stelle

Zuweisende Stelle

Institution

Adresse

Kontaktperson

E-Mail

Telefon

Absenden

Die Programmteilnehmenden sind bei der Südkurve gem. UVG versichert, wenn sie durchschnittlich mind. 8h pro Woche arbeiten. Die Prämie richtet sich nach den aktuellen Tagessätzen.

Die zuweisende Stelle bestätigt hiermit, den Tagesansatz (gemäss Auskunft) für Programmteilnahme zu übernehmen.

Die zuweisende Stelle bestätigt hiermit, dass für die teilnehmende Person eine Arbeitsbewilligung für unseren Betrieb besteht.

Ort, Datum

Unterschrift teilnehmende Person

(optional)

Unterschrift Kontaktperson

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